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Accueil > Comprendre la protection sociale > Les contrats responsables

Les contrats responsables

03/11/2015

A compter du 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé devront respecter un nouveau « cahier des charges » pour conserver le « label » contrat responsable et solidaire. Par ce décret du 18 novembre 2014, le gouvernement vise à garantir aux assurés un meilleur remboursement des dépenses de santé - notamment en optique - et à limiter les dépassements d’honoraires des médecins.

Un contrat responsable, c’est quoi ?

Les contrats dits "responsables et solidaires" ont été instaurés en 2005. Ils ont été créés pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés, et l’instauration du médecin traitant. Aujourd’hui, d’après le site de la Mutualité française, 90% des Français auraient déclaré un médecin traitant.

En pratique, les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementé de ces contrats dits « solidaires et responsables », si elles veulent conserver l’avantage fiscal accordé aux mutuelles sur ces contrats (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables).

Qu’est-ce qui change en 2015 ?

Pour inciter notamment les professionnels de l'optique et les médecins à limiter leurs tarifs, le texte introduit de nouveaux plafonds de remboursement :

  • Remboursement intégral du ticket modérateur. Dans le cadre du nouveau cahier des charges des contrats responsables, les complémentaires santé devront impérativement rembourser l’intégralité du ticket modérateur correspondant à chaque acte médical (c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue), sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré.

Exemple : sur une consultation dont la base de remboursement Sécu est de 23 €, la Sécurité sociale rembourse 70%, soit 16,10€ (-1€ au titre de la participation forfaitaire) = 15,10€. Le ticket modérateur que la mutuelle devra rembourser sera donc de (23€ – 15,10€ - 1€) = 6,90€.

Rappel sur la participation forfaitaire

Dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé s'engagent à ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1€. C'est pourquoi cette somme doit être déduite du montant du ticket modérateur que rembourse votre mutuelle.

  • Forfait journalier hospitalier : sa prise en charge ne sera plus limitée à un certain nombre de jours (variable aujourd’hui selon les assureurs). Désormais elle sera illimitée, et devra couvrir l’ensemble de la période d’hospitalisation.
  • Pour les produits d'optique, un plafond de prise en charge est fixé : entre 470 et 850 euros pour les lunettes, selon la complexité des verres, dont 150 euros maximum pour les montures en contrat individuel, et 100 euros maximum dans les contrats collectifs. Le texte fixe aussi des minima de prise en charge de ces équipements : entre 50 et 200 euros.
    Par ailleurs, ce remboursement est limité à un équipement (deux verres et une monture) tous les deux ans. Cette période est réduite à un an pour les mineurs, et pour ceux dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement.
  • Dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins qui n'adhérent pas au dispositif du « Contrat d'accès aux soins » (CAS) : leur prise en charge par les mutuelles sera limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale pour 2015 et 2016. Ce seuil est provisoire, il sera abaissé à 100% en 2017.
    Pour les consultations de médecins adhérents au CAS, les remboursements ne seront pas soumis à une obligation de plafonnement. Mais en pratique, il est plus que probable que les mutuelles en prévoient un.

Entré en vigueur en décembre 2013, le CAS permet aux médecins du secteur 2 (c’est-à-dire en honoraires libres) de bénéficier d’un allègement de charges sociales, en contrepartie de leur engagement à limiter leurs dépassements d’honoraires.
Au final, ce dispositif permet aux assurés de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs consultations et actes médicaux, et de réduire leur reste à charge, s'ils consultent un médecin adhérant au CAS.

A partir de quand s'appliqueront ces changements ?

Les nouvelles dispositions devront être appliquées à tous les nouveaux contrats individuels et collectifs facultatifs, conclus ou renouvelés à partir du 1er avril 2015.

Pour les contrats conclus avant cette date, ces dispositions s’appliqueront à la prochaine date d’échéance du contrat, s’il est renouvelé.

Pour les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le 9 août 2014, la mise en conformité devra intervenir au plus tard le 31 décembre 2017.

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